MODELLO DI DICHIARAZIONE DEI DELEGATI DELLA LISTA
PER IL COLLEGAMENTO CON IL CANDIDATO ALLA CARICA DI SINDACO PER I COMUNI CON POPOLAZIONE SUPERIORE A 15.000 ABITANTI
(Art. 72, comma 2°, D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267 e successive modificazioni)

___l___ sottoscritt___  _______________________________________________________________________ nat___ a _________________________________________________________ il ________________________ residente a _________________________________ via ____________________________________ n. ______ e _________________________________________________________________________________________ nat___ a _________________________________________________________ il ________________________ residente a _________________________________ via ____________________________________ n. ______ delegati della lista recante il contrassegno: «_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________»
D I C H I A R A N O
che, in occasione della elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale di CASSINO che avrà luogo domenica 26 Maggio 2019 , la lista rappresentata dai sottoscritti è collegata alla candidatura alla carica di Sindaco del Sig. ____________________________________________________________________________________ nat___ a ________________________________________________________ il _________________________
		
__________________, li __________________	
		   (luogo)			     (data)	        
										        	        F I R M E (1)
_________________________________
_________________________________

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI DELEGATI DI LISTA
CHE DICHIARANO IL COLLEGAMENTO CON UN CANDIDATO ALLA CARICA DI SINDACO
Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di(1) _________________________________________________________________________ previa identificazione del___ Sig.___ ____________________________________________________________
e del Sig. __________________________________________________________________________________ rispettivamente a mezzo di ____________________________________________________________________ e a mezzo di ________________________________________________________________________________ a norma dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, certifico vere ed autentiche le firme apposte in mia presenza dai medesimi.
I sottoscrittori sono stati preventivamente ammoniti sulla responsabilità penale nella quale possono incorrere in caso di dichiarazione mendace.

Timbro

__________________, li __________________	
		    (luogo)			    (data)							                
_________________________________
									          Firma

(1) 	Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello o dei tribunali o delle sezioni staccate dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco metropolitano, sindaco, assessore comunale o provinciale, componente della conferenza metropolitana, presidente del consiglio comunale o provinciale, presidente o vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale o provinciale, funzionario incaricato dal sindaco o dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130), consiglieri provinciali o consiglieri metropolitani o consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia, al sindaco metropolitano, al sindaco (legge n. 120/99) (legge n. 165/2017).